Фінансові основи обов`язкового медичного страхування в Росії

Федеральне агентство з освіти

Державна освітня установа вищої професійної освіти

"Челябінський державний університет"

Курсова робота

З дисципліни Фінанси на тему:

«Фінансові основи обов'язкового медичного страхування в Росії»

Виконала: Балабанова.Е.С.

студентка групи 31 ФС-202

Перевірила: Іванова Тетяна Вікторівна

Челябінськ 2010

Зміст:

Введення

Глава 1. Економічна сутність та роль обов'язкового медичного страхування

1.1 Необхідність переходу до страхової медицини і значення обов'язкового медичного страхування

1.2 Система обов'язкового медичного страхування в Росії

1.3 Принципи організації обов'язкового і добровільного медичного страхування в Росії

1.4 Відмінні особливості обов'язкового і добровільного медичного страхування та необхідність їх поєднання

Глава 2. Організація і тенденції розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

1. Нормативно праве регулювання обов'язкового медичного страхування в Росії

2. Роль Фондів обов'язкового медичного страхування в організації обов'язково медичного страхування в Росії

3. Динаміка джерел фінансування та витрачання коштів обов'язкового медичного страхування за період 2008-2009рр

4. Роль системи фондів обов'язкового медичного страхування в реалізації завдань національного проекту «Здоров'я»

Глава 3. Проблеми і перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

1. Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення

2. Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

Висновок

Список використаної літератури

Додаток

Введення

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про розвиток і подальше просування соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.

Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.

Таким чином, актуальність даної роботи обумовлена ​​тим, що обов'язкове медичне страхування є важливою соціальною складовою.

Метою дослідження є вивчення проблеми та перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

Об'єктами дослідження є медичні послуги, передбачені програмами ОМС.

Предметом дослідження є фінансові основи обов'язкового медичного страхування

Завдання курсової роботи:

1. дати поняття страхування і його видами;

2. розглянути систему ОМС в РФ і правове регулювання ОМС;

3. описати учасників ОМС: застрахованих осіб, страховиків, страхувальників, медичні установи.

4. вивчити організацію і тенденцію розвитку ОМС;

5. розглянути проблеми і перспективи розвитку ОМС;

Ця курсова робота базується на теорії, викладеної в працях російських і зарубіжних вчених з питань обов'язкового медичного страхування.

Практична значимість дослідження полягає в тому, що його результати можуть, використані в практичній діяльності страхових медичних компаній при проведенні аналізу попиту населення на страхові послуги.

Курсова робота складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел та літератури. Курсова робота виконана на 63 аркушах. Список використаних джерел та літератури включає 20 найменувань.

Під введення аргументована актуальність теми дослідження, визначено об'єкт, предмет, цілі, завдання. Відзначено теоретична, практична значущість, структура і обсяг дослідження.

У перовой главі розглянуті теоретичні основи обов'язкового медичного страхування в Росії.

У другому розділі розглянуто організація і тенденція розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії.

У третьому розділі розглянуто проблеми та перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії.

На закінчення представлені основні висновки за результатами курсової роботи.

Глава 1. Економічна сутність та роль обов'язкового медичного страхування

1. Необхідність переходу до страхової медицини і значення обов'язкового медичного страхування

У комплексі проведених у цей час соціально-економічних реформ найважливіше місце займає розвиток страхової медицини, перехід до якої обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я та розвитком сектора платних послуг. Медичне страхування дозволяє кожній людині прямо зіставляти необхідні витрати на охорону здоров'я зі станом власного здоров'я. Порівнювати потреба в медичній допомозі і можливість її отримання слід незалежно від того, ким зроблено витрати: безпосередньо індивідуумом, підприємством, підприємцем, профспілкою чи суспільством в цілому.

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися три основні системи економічного функціонування охорони здоров'я - державна, страхова і приватна:

1. Державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) і гарантує безкоштовну медичну допомогу;

2. В основу страхової системи закладено принцип участі громадян, підприємств чи підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній (організацій);

3. Приватна медицина в даний час представлена ​​частнопрактикующими лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться в приватній власності. Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

В економіко-соціальному відношенні перехід на страхову медицину в Росії є об'єктивною необхідністю, яка обумовлена ​​соціальною незахищеністю пацієнтів і працівників галузі, а також її недостатньою фінансовою забезпеченістю і технічною оснащеністю. Низький рівень заробітної плати медичних кадрів, що виплачується з бюджетних коштів, сприяв соціальної незахищеності працівників державної охорони здоров'я. Незадовільна забезпеченість об'єктів охорони здоров'я обладнанням та інструментарієм, медикаментами, велика ступінь зносу існуючого медичного устаткування свідчили про їх невисокому організаційно-технічному рівні [17].

Криза економіки країни призвело до падіння виробництва виробів медичного призначення, розриву коопераційних і зовнішньоекономічних зв'язків, закриттю низки нерентабельних об'єктів медичної промисловості. Розрив господарських зв'язків викликав неблагополучну ситуацію з постачанням державних лікувальних закладів лікарськими засобами, сучасною медичною технікою.

Зростаючий дефіцит бюджету зумовив брак фінансових коштів, загострення ситуації в галузях, що фінансувалися за залишковим принципом, а слабка моральна і матеріальна мотивація праці медичного персоналу - зниження якості лікувально-профілактичної допомоги, «інфляцію» звання лікаря і клятви Гіппократа. Цьому сприяли також зростання цін і дефіцит товарів народного споживання, побутова невлаштованість працівників галузі.

Для кардинального подолання кризових явищ у сфері охорони здоров'я необхідно в першу чергу здійснити перетворення економічних відносин, роздержавлення і приватизацію власності, а також перехід охорони здоров'я на шлях страхової медицини.

Основні принципи організації страхової медицини:

1. Поєднання обов'язкового і добровільного характеру медичного страхування, його колективної та індивідуальної форм;

2. Загальність участі громадян у програмах обов'язкового медичного страхування;

3. Розмежування функцій і повноважень між республіканськими (бюджетними) і територіальними (позабюджетними) фондами медичного страхування;

4. Забезпечення рівних прав застрахованих;

5. Безоплатність надання лікувально-діагностичних послуг у рамках обов'язкового страхування [6].

Говорячи про систему медичного страхування, необхідно розрізняти добровільне і обов'язкове медичне страхування.

Обов'язкове медичне страхування є новим для російської системи видом соціального страхування населення. Воно має гарантувати всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги в межах Федеральної і територіальних програм і фінансувати профілактичні заходи.

Федеральну програму обов'язкового медичного страхування розробляє Міністерство Охорони Здоров'я РФ і стверджує Уряд РФ. На основі федеральної програми вищі органи суб'єктів РФ стверджують територіальні програми обов'язкового медичного страхування, які не можуть погіршувати умови надання медичної допомоги в порівнянні з базовою програмою.

Гарантований перелік видів медичної допомоги, тобто базова програма, включає: швидку медичну допомогу при травмах та гострих захворюваннях, що загрожують життю; лікування в амбулаторних умовах; діагностику і лікування вдома; здійснення профілактичних (щеплення, диспансеризація тощо); стоматологічну допомогу; лікарську і стаціонарну допомогу. Всі види швидкої медичної допомоги, а також стаціонарна допомога хворим з гострими захворюваннями надається незалежно від місця проживання і прописки безкоштовно за рахунок коштів бюджетів відповідних територій.

Відносини, що складаються в результаті здійснення обов'язкового медичного страхування, входять у предмет права соціального забезпечення. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг понад встановлених програмами обов'язкове медичного страхування.

Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Завдання, функції, права та обов'язки страхової медичної організації, її фінансування і фінансова діяльність визначена документом''Положення про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування'', затвердженим постановою Ради Міністрів - Уряду Російської Федерації від 11 жовтня 1993р. № 1018.

Страхова медична організація включає в себе наступне:

1) проводить розрахунки та оплачує медичні послуги лікувально-профілактичних закладів;

2) реалізує безпосередній контроль за обсягом та якістю медичного обслуговування;

3) захищає права та інтереси своїх клієнтів;

4) забезпечує видачу та облік страхових полісів;

Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізується через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм ОМС і забезпечують рентабельну діяльність СМО.

Обов'язкове медичне страхування будується на системі договорів між суб'єктами страхування, що відбивають права, обов'язки і відповідальність сторін. Пацієнт отримує можливість вибору незалежного захисника своїх інтересів при отриманні медичної допомоги.

Кожному застрахованому або страхувальникові в порядку, встановленому договором ОМС, страхової медичної організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. На території РФ діє страховий поліс обов'язкового медичного страхування єдиного зразка.

Страховий поліс - це документ, що гарантує людині надання медичної допомоги в рамках ОМС чи ДМС. Якщо людина з якої-небудь причини не може отримати поліс особисто, він може бути отриманий іншою особою за дорученням, завіреним за місцем проживання.

При втраті поліса безкоштовно видається дублікат.

При отриманні поліса громадян зобов'язані ознайомити з програмою ОМС, її умовами, обов'язками страхових компаній, медичних установ, їх відповідальністю, а також із правами і обов'язками громадян щодо збереження та зміцнення здоров'я.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку [15].

1.2 Система обов'язкового медичного страхування в Росії

Система обов'язкового медичного страхування створена з метою забезпечення конституційних прав громадян на отримання безкоштовної медичної допомоги, закріплених у статті 41 Конституції Російської Федерації [1].

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.

У системі обов'язкового медичного страхування станом на 1 січня 2010 року здійснювали діяльність Федеральний фонд і 84 територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, 107 страхових медичних організацій, що мають статус юридичної особи, і 246 філій страхових медичних організацій, 8142 самостійні медичні організації.

Чисельність громадян, застрахованих по обов'язковому медичному страхуванню, склала 142,3 млн. чоловік, у тому числі 58,8 млн. працюючих громадян, застрахованих 9 млн. роботодавців, і 83,4 млн. непрацюючих громадян [4].

Структура системи обов'язкового медичного страхування в 2009 році представлена ​​на малюнку 1.

Малюнок 1.

Найважливішим нормативним правовим актом, що регулює обов'язкове медичне страхування є Закон Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» (далі - Закон) прийнятий в 1991 році [2].

Закон встановив правові, економічні та організаційні основи медичного страхування населення в Російській Федерації, визначив кошти обов'язкового медичного страхування в якості одного з джерел фінансування медичних установ і заклав основу для створення в країні системи страхової моделі фінансування охорони здоров'я.

Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

Для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування громадян створені Федеральні і Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.

Як суб'єктів соціального страхування Законом визначено громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

В даний час в Російській Федерації створені як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування і 85 територіальних фондів обов'язкового медичного страхування для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування як складової частини державного соціального страхування.

За даними форм відомчого статистичного спостереження на 1 жовтня 2007 року в Російській Федерації в системі обов'язкового медичного страхування працювало за договорами 8115 медичних установ, в які надійшло коштів ОМС: всього - 224 396, 0 млн. рублів, у тому числі з територіального фонду - 26 367, 8 млн. рублів.

Структура системи ОМС була представлена ​​87 територіальними фондами ОМС, 120 страховими медичними організаціями (СМО) і 262 філіями СМО.

Чисельність громадян, застрахованих згідно зі списками до договорів ОМС, склала 143 065, 0 тис. чоловік; чисельність громадян, забезпечених страховим медичним полісом ОМС - 139 346, 0 тис. чоловік, у тому числі: працюючих - 57 217,5 тис. чоловік, непрацюючих - 82 128,5 тис. чоловік.

У 2007 році в середньому на одного застрахованого надійшло податків і внесків на ОМС непрацюючого населення в сумі 2 298,4 рублів, або 118,7% від подушного нормативу фінансування за рахунок коштів ОМС - 1936,3 рублів, затвердженого Постановою Уряду Російської Федерації від 30.12 .2006 № 885 "Про програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік".

На 1 січня 2008 року роботу з організації та проведення позавідомчого контролю якості медичної допомоги в системі ОМС здійснювали 12108 фахівців, що беруть участь у діяльності по захисту прав застрахованих громадян, у тому числі 1412 штатних фахівців ТФОМС, 3253 штатних фахівців СМО, 7443 позаштатних медичних експертів, включених до територіального регістр. Страховиками виступають страхові медичні організації (СМО) - юридичні особи, які здійснюють обов'язкове медичне страхування населення на некомерційній основі і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися даним видом діяльності [4].

Страхові медичні організації здійснювали обов'язкове медичне страхування в 82 суб'єктах Російської Федерації та г.Байконур. У Чукотському автономному окрузі страхові медичні організації не працюють.

Із загальної чисельності застрахованих страховими медичними організаціями на частку 14% найбільш великих страхових медичних організацій припадає понад 72% застрахованих, з яких страховою компанією ЗАТ МАСК "МАКС-М" застраховане 21,1 млн. чоловік, або 15,2% від загальної чисельності застрахованих , СМК ВАТ "РОСНО-МС" - 15,7 млн. людина (11,2%), "ВАТ СК СОГАЗ - Мед" - 11,4 млн. челок (8,2%) [19].

У структурі надходжень коштів основну частку становлять страхові платежі - 457,3 млрд. рублів або 98,0%. З них на ведення справи надійшло 7,6 млрд. рублів, або 1,7%.

З наступного року Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, як і всі позабюджетні фонди, переходить на нову систему роботи - замість податку роботодавці будуть сплачувати страхові внески за своїх працівників.

З 2011 року відбудеться збільшення ставки обов'язкового медичного страхування з 3,1 відсотка до 5,1 відсотка - більш ніж у півтора рази. А в 2010 році ставка поки залишиться на колишньому рівні. Це рішення узгоджене з роботодавцями, з російським бізнесом і, природно, пов'язано з сьогоднішньою ситуацією в економіці. Роботодавцям треба дати можливість вийти з кризи [7].

1.3 Принципи організації обов'язкового і добровільного медичного страхування в Росії

Обов'язкове медичне страхування - один з найбільш важливих елементів системи охорони здоров'я і отримання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. У Росії ОМС організується і здійснюється державою і має загальний характер.

Виникнення і розвиток ДМС пов'язано з наявністю цілого ряду передумов. Добровільне медичне страхування з'являється й успішно розвивається в умовах, коли виникає необхідність повної або часткової оплати медичних послуг. Якщо медична допомога надається безкоштовно і повністю фінансується державою, то потреба в додатковому медичному страхуванні відсутній [21].

На підставі таблиці 1 проведемо порівняння принципів обов'язкового медичного страхування та добровільного медичного страхування:

1. Обов'язкове страхування встановлюється законом, згідно з яким страховик зобов'язаний застрахувати відповідні об'єкти, а страхувальники - вносити належні страхові платежі. Закон звичайно передбачає:

- Перелік які підлягають обов'язковому страхуванню об'єктів;

- Обсяг страхової відповідальності;

- Рівень або норми страхового забезпечення;

- Порядок встановлення тарифних ставок або середні розміри цих ставок з наданням їх диференціації на місцях;

- Періодичність сплати страхових платежів;

- Основні права і обов'язки страховика і страхувальників. Закон, як правило, покладає проведення обов'язкового страхування на державні страхові органи.

Добровільне страхування діє і в силу закону, і на добровільних засадах. Закон визначає підлягають добровільному страхуванню об'єкти і найбільш загальні умови страхування. Конкретні умови регулюються правилами страхування, які розробляються страховиком.

Тобто і обов'язкове і добровільне медичне страхування діє в силу закону, але добровільне медичне страхування так само може діяти на добровільних засадах.

2. Суцільний обхват обов'язковим страхуванням вказаних в законі об'єктів. Для цього страхові органи щорічно проводять по всій країні реєстрацію застрахованих об'єктів, нарахування страхових платежів і їх стягування у встановлені терміни.

Вибірковий обхват добровільним страхуванням, пов'язаний з тим, що не всі страхувальники виявляють бажання в ньому брати участь. Крім того, за умовами страхування діють обмеження для висновку договорів.

ОМС носить суцільний охоплення, в той час як ДМС страхування можуть здійснювати страхувальники за своїм бажанням.

3. Для ОМС характерна Автоматичність поширення обов'язкового страхування на об'єкти, вказані в законі. Страхувальник не повинен заявляти в страховий орган про появу в господарстві підмета страхуванню об'єкту. Дане майно автоматично включається в сферу страхування. При черговій реєстрації воно буде враховано, а страхувальникові пред'явлені до сплати страхові внески. Так, наприклад, чинне законодавство встановлює, що будови, що належать громадянам, вважаються застрахованими з моменту встановлення на постійне місце і зведення стін і даху.

Для ДМС характерно добровільну участь у страхуванні в повній мірі характерно тільки для страхувальників. Страховик не має права відмовитися від страхування об'єкта, якщо волевиявлення страхувальника не суперечить умовам страхування. Даний принцип гарантує укладення договору страхування на першу (навіть усному) вимогу страхувальника.

4. Дія обов'язкового страхування незалежно від внесення страхових платежів. У випадках, коли страхувальник не сплатив страхові внески, вони стягуються в судовому порядку. У разі загибелі або пошкодження застрахованого майна, не оплаченого страховими внесками, страхове відшкодування підлягає виплаті з утриманням заборгованості по страхових платежах. На не внесені в строк страхові платежі нараховуються пені.

Добровільне страхування діє тільки при сплаті разового або періодичних страхових внесків. Набуття чинності договору добровільного страхування обумовлено сплатою разового або першого страхового внеску. Несплата чергового внеску по довгостроковому страхуванню спричиняє за собою припинення дії договору.

Тобто ОМС буде діяти незалежно від внесення страхових платежів, коли ДМС буде діяти тільки при сплаті разового або періодичних страхових внесків.

5. Безстроковість обов'язкового страхування. Вона діє протягом всього періоду, поки страхувальник користується застрахованим майном. Тільки безхазяйне і старе майно не підлягає страхуванню. При переході майна до іншого страхувальника страхування не припиняється. Воно втрачає силу тільки при загибелі застрахованого майна.

Добровільне страхування завжди обмежено терміном страхування. При цьому початок і закінчення терміну особливо обмовляються в договорі, оскільки страхове відшкодування або страхова сума підлягає виплаті, якщо страховий випадок відбувся в період страхування. Безперервність добровільного страхування можна забезпечити тільки шляхом повторного переукладення договорів на новий термін.

ОМС носить безстроковий характер, а ДМС завжди обмежена терміном страхування.

6. Нормування страхового забезпечення по обов'язковому страхуванню. З метою спрощення страхової оцінки і порядку виплати страхового відшкодування встановлюються норми страхового забезпечення у відсотках від страхової оцінки або в рублях на один об'єкт.

По обов'язковому особистому страхуванню повною мірою діють принципи суцільного обхвату, автоматичності, нормування страхового забезпечення. Проте воно має строго обумовлений термін і повністю залежить від сплати страхового внеску (наприклад, по обов'язковому страхуванню пасажирів).

Страхове забезпечення по добровільному страхуванню залежить від бажання страхувальника. По майновому страхуванню страхувальник може визначати розмір страхової суми в межах страхової оцінки майна. По особистому страхуванню страхова сума за договором встановлюється угодою сторін [22].

1.4 Відмінні особливості обов'язкового медичного та добровільного медичного страхування та необхідність їх поєднання

Обов'язкове медичне страхування є своєрідною різновидом державного соціального страхування: воно гарантує рівні можливості надання мінімального обсягу медичної допомоги необмеженому колу осіб - всі працюючі громадяни отримують поліси ЗМС через роботодавця, а непрацюючі - через орган виконавчої влади (Комітет з охорони здоров'я РФ, наприклад).

Обсяг медичної допомоги, що надається безкоштовно по ОМС:

1. Швидка медична допомога при станах, що загрожують життю чи здоров'ю громадянина або оточуючих його осіб, викликаних раптовими захворюваннями, загостреннями хронічних захворювань, нещасними випадками, травмами і отруєннями, ускладненнями вагітності та при пологах;

2. Амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань як в поліклініці, так і на дому, а також у денних стаціонарах і в стаціонарах вдома амбулаторно-поліклінічних закладів;

3. Стаціонарна допомога:

при гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях і травмах, що вимагають інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показниками;

при патології вагітності, пологах і аборти;

при плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, в тому числі в дитячих та спеціалізованих санаторіях;

при плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, які не потребують цілодобового медичного спостереження, в стаціонарах (відділеннях, палатах) денного перебування лікарняних установ [9].

Суб'єктами РФ гарантується також додатковий обсяг безкоштовної медичної допомоги. Так, наприклад, в Санкт-Петербурзі за програмою ОМС надається амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога в установах охорони здоров'я при інфекційних та паразитарних захворюваннях (за винятком захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу та синдрому набутого імунодефіциту), при новоутвореннях, хворобах ендокринної системи, розладах харчування та порушеннях обміну речовин, хвороби нервової системи, хворобах крові, кровотворних органів і окремі порушення, які залучають імунний механізм, хворобах ока та його придаткового апарату, хворобах вуха та соскоподібного відростка, хворобах системи кровообігу, хворобах органів дихання, хворобах органів травлення, хвороби сечостатевої системи, хворобах шкіри та підшкірної клітковини, хворобах кістково-м'язової системи та сполучної тканини, захворюваннях зубів і порожнини рота, при вагітності, пологах і в післяпологовому періоді, включаючи аборти, при травмах, отруєннях та деяких інших наслідки дії зовнішніх причин, вроджених аномаліях ( вадах розвитку), деформації та хромосомних порушеннях у дорослих [11].

Крім того, мешканцям РФ надаються за рахунок коштів бюджету Росії певні види медичної допомоги (таблиця 2).

Добровільне медичне страхування є додатковою програмою до встановленого обсягу медичної допомоги, що діє для осіб, зазначених страхувальниками в якості вигодонабувачів. ДМС здійснюється за рахунок коштів певного бюджету, особистих внесків громадян, внесків роботодавця.

Добровільне медичне страхування виявилося мало не єдиним острівцем підвищеної активності в кризовому 2009 році. Однак, сплеск інтересу до добровільного медичного страхування (ДМС) і попиту на медичні послуги не порадував страховиків, це призвело до зростання збитковості, а слідом і тарифів у ДМС. За 2009-2010 рік поліс ДМС подорожчає в середньому на 80%. Страховиків ДМС в новому році чекає нове скорочення клієнтської бази, корпоративних бюджетів на страхування і урізання медичних програм.

Слід зазначити, що ДМС страхує не здоров'я, але витрати на лікування; останні відшкодовуються застрахованій звичайно або по етапу медичного втручання (фармакологія, діагностика, стаціонар), або за видами наданої медичної допомоги (стоматологія, гінекологія, косметологія, випадок смерті), або за часткам витрат на оплату наданої медичної допомоги (повне відшкодування, відсоткове відшкодування, відшкодування в межах певної суми).

Добровільне медичне страхування прийнято поділяти на індивідуальне (враховує складність конкретного захворювання конкретної особи) та на колективне (враховує ризик виникнення певних захворювань у групи осіб).

Відповідно до російського законодавства, забезпеченням і захистом прав застрахованих громадян повинні займаються спеціальні органи (таб-ца 3).

Платні медичні послуги надаються громадянам медичними установами в рамках укладених договорів у вигляді профілактичної, лікувально-діагностичної, реабілітаційної, протезно-ортопедичної та зубопротезної допомоги.

Для здійснення даного виду діяльності медичними установами необхідна наявність у них відповідного сертифіката та ліцензії. Державні і муніципальні медичні установи надають платні медичні послуги населенню за спеціальним дозволом відповідного органу управління охороною здоров'я (таблиця 4).

Добровільне медичне страхування, аналогічно обов'язковому медичному страхуванню, надає громадянам гарантії отримання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. Однак ця мета досягається іншими засобами. Відмінності добровільного медичного страхування від обов'язкового полягають у наступному:

по-перше, добровільне медичне страхування (ДМС) на відміну від ОМС є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС, поряд зі страхуванням життя та страхуванням від нещасних випадків, відноситься до сфери особистого страхування;

по-друге, ДМС, як правило, є доповненням до системи ОМС, забезпечуючи громадянам можливість отримання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантованих в рамках державної бюджетної медицини;

по-третє, ДМС грунтується на принципах еквівалентності та замкнутої розкладки збитку між учасниками даного страхового фонду, тоді як ОМС використовує принцип колективної солідарності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує певні види медичних послуг і в тих розмірах, за які було сплачено страхова премія. ДМС забезпечує страхувальникам медичне обслуговування більш високої якості, що відповідає індивідуальним вимогам клієнта;

по-четверте, участь у програмах ДМС не регламентується державою і залежить від потреб і можливостей страхувальника. В якості страхувальників можуть виступати фізичні особи та юридичні особи, що укладають договори медичного страхування для своїх співробітників. Колективна форма має вельми широті поширення [13].

У медичному страхування необхідно поєднувати обов'язкове і добровільне медичне страхування.

Раціональне витрачання коштів в системі охорони здоров'я можливо лише при взаємодії систем ОМС і ДМС. Добровільні страховки повинні не підміняти собою послуги, закладені в обов'язковому страхуванні, а доповнювати їх. В економічній ситуації, програми ДМС слід розробляти з урахуванням умов базової програми ОМС. Необхідно чітко визначити той мінімум безплатної медичної допомоги громадянам, який фінансово був би забезпечений державними зобов'язаннями. Всі інші послуги підприємства або індивідуальні клієнти повинні докуповувати "за свій рахунок". Тільки так можна реально поліпшити якість медичної допомоги працюючому населенню.

Тримаючи управління цими двома системами в одних руках, можна, контролювати якість надаваних клієнтам послуг і економічну складову, впливати на лікувальні установи в інтересах застрахованих. Контроль за якістю в цьому випадку забезпечується лікарями-координаторами по ОМС, за правомірністю надання медичної послуги на платній основі - експертною службою компанії.

Комплексна робота з ОМС та ДМС дозволить вирішити, що стоїть, перш за все, перед страховими компаніями завдання - оптимізувати витрати на оплату лікування хворих. Як показала практика, якісну медичну послугу за умови чіткої організації, контролю та адекватної оплати хворий може отримати і в медичному закладі, що працює в системі ОМС.

На поверхні і вигода для лікувальних установ, що працювали раніше тільки в системі ОМС, вони отримають кошти від страхових компаній, які будуть платити за додаткові комфорт і швидкість обслуговування застрахованих по лінії ДМС.

Починає діяти механізм, до якого наша держава давно прагне: співпрацюючи з медициною комплексно (і по ДМС, і по ОМС), страхові компанії фінансують розвиток цих медичних установ, а це значить, що і непрацюючий громадянин - власник поліса ОМС буде в змозі отримати медичну послугу на новому обладнанні у відремонтованих кабінетах [23].

Глава 2. Організація і тенденції розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

2.1 Нормативно праве регулювання обов'язкового медичного страхування в Росії

У Росії основним нормативним актом, що регулює медичне страхування, є Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", прийнятої 28 червня 1991 р. (з наступними змінами та доповненнями), який проголошує, що медичне страхування - це форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, цілями якої є гарантія громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів [2].

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною державного соціального страхування (до якого включено також пенсійне забезпечення (за рахунок коштів, акумульованих Пенсійним Фондом РФ), соціальне страхування (з коштів, що надходять до Фонду соціального страхування РФ), соціальне забезпечення з коштів Державного фонду зайнятості населення РФ.

Відповідно до Закону "Про медичне страхування громадян у РФ", ОМС "забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів ОМС в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування".

У Росії діють Базова та Територіальні програми ОМС, у рамках яких визначається, яка саме амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, в яких саме установах охорони здоров'я і при яких захворюваннях виявляється громадянам, які проживають постійно або переважно на даній території, за рахунок коштів ОМС, а також проведення яких саме заходів з профілактики захворювань, включаючи диспансерне спостереження, здійснюється за рахунок вказаних коштів.

Базова програма ЗМС розробляється Міністерством охорони здоров'я РФ і затверджується Урядом РФ. Територіальні програми ОМС затверджуються органами державного управління суб'єктів РФ на основі базової програми.

Законом "Про медичне страхування громадян у РФ" визначено коло осіб, які беруть участь у системі ОМС і забезпечують її працездатність.

У першу чергу це страхувальники - будь-які підприємства, установи, організації, а також держава в особі місцевих органів державної влади, які сплачують внески на ОМС. Держдума РФ прийняла в першому читанні проект закону реформуванні пенсійної системи та системи обов'язкового медичного страхування-ЕСН замінюється страховими внесками з одночасним збільшенням зібраних коштів. Страхові внески повністю замінять єдиний соціальний податок (ЄСП) з 1 січня 2010 року. З 2011 року страхові внески збільшуються до 34% (сьогодні ЕСН дорівнює 26%).

Внесок у фонди обов'язкового медичного страхування становитиме 5,1%, до фонду соціального страхування - 2,9%. Раніше ставка пенсійного внеску становила 20%, а відрахування до фонду медстраха - 3,1%. Виплати до фонду соцстраху не змінилися.

Внески надходять наступному учаснику системи ОМС - у Федеральний або Територіальний Фонд ОМС. Це самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи, призначені для акумулювання фінансових коштів на ОМС, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання цільових фінансових ресурсів. Акумульовані внески йдуть на оплату встановленого страховою програмою обсягу медичної допомоги [3].

У 2009 році Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування здійснював підготовку 12 законопроектів, 8 проектів постанов і розпоряджень Уряду Російської Федерації, більше 300 наказів і розпоряджень.

Тривала підготовка та затвердження нормативних правових документів, спрямованих на розвиток і модернізацію системи обов'язкового медичного страхування, у тому числі:

- За пропозицією Федерального фонду обов'язкового медичного страхування внесені зміни у Федеральний закон «Про акти громадянського стану», що дозволяє отримувати в системі обов'язкового медичного страхування ОМС інформацію від органів РАГС про реєстрацію смерті та народження з метою своєчасної актуалізації інформації;

- Прийняті зміни до Статуту Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в частині наділення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування правом здійснювати захист інформації обмеженого доступу.

- Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про міжтериторіальних розрахунках, що встановлює джерело фінансування по міжтериторіальних розрахунками, умови їх здійснення, а також формати, структури та порядки ведення реєстрів та відповідних актів звірки;

- Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про забезпечення інформованості прав громадян при отриманні медичної допомоги за програмою ОМС, що передбачає уніфікацію підходів до забезпечення інформованості з боку територіальних фондів та страхових медичних організацій;

У встановлені терміни приймалися нормативні правові документи, що забезпечують реалізацію національного проекту «Здоров'я» [25].

2.2 Роль Фондів обов'язкового медичного страхування в організації обов'язково медичного страхування в Росії

Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування - самостійні державні фінансово-кредитні установи, створені для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування. Фінансові кошти фондів перебувають у державній власності РФ, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають. Фонди підзвітні відповідним органам законодавчої і виконавчої влади. Завданнями фондів є:

1) забезпечення реалізації Закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" і передбачених ним прав громадян;

2) досягнення соціальної справедливості та рівності громадян в отриманні медичної допомоги певного обсягу та якості;

3) забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.

У завдання Федерального фонду входить також участь у розробці та здійсненні державної фінансової політики в галузі медичного страхування.

У функції фондів входять:

1. акумулювання фінансових коштів;

2. здійснення фінансово-кредитної діяльності щодо забезпечення системи обов'язкового медичного страхування;

3. вирівнювання направляються в сферу медичного страхування фінансових ресурсів територій, міст, районів [10].

Фінансові кошти фондів утворюються за рахунок страхових внесків роботодавців і громадян, самостійно забезпечують себе роботою; страхових платежів органів виконавчої влади суб'єктів Федерації і місцевої адміністрації на страхування непрацюючого населення (надходять у територіальні фонди); асигнувань з державних і місцевих бюджетів; доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів; інших надходжень. Загальний страховий тариф внесків роботодавців і громадян, самостійно забезпечують себе роботою, в тому числі розмір внесків, що надходять у Федеральний фонд, встановлюється федеральним законом. Платежі на страхування непрацюючого населення (дітей, пенсіонерів, учнів і студентів денних форм навчання, безробітних) проводяться органами виконавчої влади в межах коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я. Збір страхових внесків (платежів) здійснюється відповідно до Положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, затвердженого постановою Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р [18].

З метою забезпечення громадян медичною допомогою в гарантованому на федеральному рівні обсязі Федеральний фонд виділяє дотації територіальним фондам. Територіальні фонди дотують свої філії з недостатнім обсягом зібраних коштів до досягнення встановленого на території середньодушового нормативу. Територіальний фонд здійснює фінансування обов'язкового медичного страхування, проведеного страховими медичними організаціями; накопичує фінансові резерви для забезпечення стійкості системи обов'язкового медичного страхування; організує банк даних по всіх категоріях платників страхових внесків; спільно з органами Державної податкової служби РФ здійснює контроль за своєчасним і повним надходженням страхових внесків ; погоджує з органами державного управління, місцевою адміністрацією, професійними медичними асоціаціями, страховиками тарифи на медичні та інші послуги з обов'язкового медичного страхування і т.п. Федеральний фонд фінансує цільові програми розвитку обов'язкового медичного страхування, організацію підготовки фахівців, науково-дослідні роботи у сфері обов'язкового медичного страхування. Федеральний фонд стверджує Типові правила обов'язкового медичного страхування громадян, організує розробку нормативно-методичних документів, які забезпечують реалізацію закону, вивчає та узагальнює практику застосування нормативних актів і вносить пропозиції щодо вдосконалення законодавчих та інших нормативних актів з питань медичного страхування. Територіальний фонд розробляє та подає на затвердження до органів державної влади правила обов'язкового медичного страхування на відповідній території, інші нормативні акти [23].

2.3 Динаміка джерел фінансування та витрачання коштів обов'язкового медичного страхування в Росії за період 2008-2009рр.

Відповідно до Розпорядження Уряду Російської Федерації від 30 квітня 2007 року № 547-р до Державної Думи Федеральних Зборів Російської Федерації внесено проект федерального закону «Про бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на 2008 рік і на період до 2010року».

Цим же розпорядженням керівник Федерального фонду ОМС Д.В. Рейхарт призначений офіційним представником Уряду Російської Федерації при розгляді палатами Федеральних Зборів Російської Федерації проекту федерального закону «Про бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на 2008 рік і на період до 2010 року».

Напередодні в.о. директора Федерального фонду ОМС Д.В. Рейхарт взяв участь у засіданні Уряду РФ, на якому були докладені основні параметри бюджету Федерального фонду ОМС на 2008-2010 роки.

Проект бюджету збалансований по доходах і витратах і становить відповідно на 2008 рік - 123,1 млрд рублів; 2009 рік - 120,0 млрд. рублів; 2010 - 104,4 млрд рублів (без коштів федерального бюджету на надання окремим категоріям громадян державної соціальної допомоги по забезпеченню лікарськими засобами).

З податкових доходів ФОМС надходження єдиного соціального податку в бюджет Фонду, розраховані виходячи з прогнозованого фонду оплати праці на 2008-2010 роки (прогноз Мінекономрозвитку Росії), ефективної ставки єдиного соціального податку - 1,0%, коефіцієнта збору в розмірі 0,96, складуть :

у 2008 році - 76,7 млрд. рублів,

у 2009 році - 87,6 млрд. рублів,

в 2010 році близько 99, 0 млрд. рублів.

У дохідній частині бюджету Фонду також передбачені кошти з федерального бюджету, в тому числі:

1. на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення (дітей) на 2008-2010 роки;

2. на грошові виплати дільничним педіатрам, лікарям загальної (сімейної практики), медичним сестрам відповідних лікарів на 2008-2009 роки;

3. на проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян на 2008-2009 роки;

на виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування на 2008 рік;

на проведення диспансеризації дітей-сиріт і дітей, які залишилися без піклування батьків, що перебувають у стаціонарних установах на 2008-2010 роки.

Загальний обсяг коштів федерального бюджету в бюджеті ФОМС складе:

у 2008 році - 45,5 млрд рублів (37,0% доходів)

у 2009 році - 31,4 млрд рублів (26,2% доходів)

в 2010 році - 4,4 млрд рублів (4,2% доходів).

У 2009 до бюджетів територіальних фондів обов'язкового медичного страхування надійшло 551,5 млрд. рублів, що на 14,5 млрд. рублів (2,7%) більше, ніж у 2008 році.

Динаміка надходжень коштів до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в 2008-2009 рр.. представлена ​​в таблиці 5.

Основними джерелами доходів були податкові платежі: єдиний соціальний податок та інші податки в частині, що зараховується до ТФОМС, і кошти бюджетів суб'єктів Російської Федерації на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.

Надходження податкових платежів склали 162,3 млрд. рублів (у тому числі єдиного соціального податку - 153,1 млрд. рублів), що на 140 млн. рублів менше, ніж у 2008 році. У 34-х суб'єктах Російської Федерації податкові надходження знизилися, з них у 22-х при одночасному виконанні річних бюджетних призначень менш ніж на 100%. Найбільше зниження відбулося: в Липецькій області (на 4,8%, річні бюджетні призначення виконані на 72,1%), Пермському краї (4,5%, 85,5%), Костромської області (0,8%, 84,4 %), Республіці Марій Ел (0,3%, 86,8%).

Надходження коштів на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення (з урахуванням пені і штрафів) у порівнянні з 2008 роком зросла на 11,9% і склало 200,9 млрд. рублів. При цьому в 16-і суб'єктах Російської Федерації має місце зниження надходжень. Найбільше зниження відбулося в Республіці Північна Осетія-Аланія (на 9,5%, річні бюджетні призначення виконані на 84,1%), Удмуртської Республіці (6,1%, 86,7%), Саратовської області (20,6%, 95 , 6%), Ненецькому автономному окрузі (річні бюджетні призначення виконані на 72,5%), Калузької області (91,7%).

Заборгованість по страхових внесках на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення за 2009 рік порівняно з 2008 роком скоротилася на 18,2% і на 1 січня 2010 року склала 6,3 млрд. рублів.

Надходження податкових платежів в середньому по Російській Федерації на одного працюючого громадянина склало 2 682,6 рубля (без урахування районного коефіцієнта - 2315,6 рубля, або 57,0% подушного нормативу фінансування 4059,6 рубля на 2009 рік); страхових внесків на одного непрацюючого - 2445,7 рубля (без урахування районного коефіцієнта - 2111,1 рубля, або 52,0% подушного нормативу фінансування 4059,6 рубля на 2009 рік) [20].

Витрачання коштів ФОМС здійснюється на виконання покладених на нього завдань та відповідно до затвердженого бюджету.

Витрати територіальних фондів обов'язкового медичного страхування за 2009 рік склали 550,8 млрд. рублів, або 98,6% від суми витрат, затверджених у бюджетах територіальних фондів обов'язкового медичного страхування (таблиця 6).

У 2009 році в структурі видатків територіальних фондів 94,4% становлять витрати на фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування (2008 рік - 84,0%).

Зниження частки коштів федерального бюджету в 2010 році в порівнянні з 2008 і 2009 роками пояснюється відсутністю в 2010 році видатків на фінансування заходів у рамках національного проекту в сфері охорони здоров'я.

Основну частину витрат Фонду у 2008-2010 роках становитимуть витрати, пов'язані з пайовою фінансуванням територіальних програм обов'язкового медичного страхування і витрати, спрямовані на реалізацію заходів, здійснюваних у рамках національного проекту в сфері охорони здоров'я.

Обсяги фінансування за зазначеними напрямами в 2008-2010 роках будуть істотно збільшені.

При цьому необхідно відзначити, що в 2008-2009 роках при відсутності на території муніципального освіти (міського округу) установ охорони здоров'я муніципальних утворень і суб'єктів Російської Федерації, за рахунок коштів федерального бюджету здійснювалися грошові виплати медичним працівникам первинної ланки, які надають додаткову медичну допомогу в медичних організаціях , в яких у порядку, встановленому законодавством, розміщений муніципальне замовлення, за винятком медичних установ, підвідомчих ФМБА і РАМН.

Проектом закону не передбачені витрати на надання окремим категоріям громадян державної соціальної допомоги по забезпеченню лікарськими засобами, тому що кошти на зазначені цілі передбачені в складі видатків на щомісячні грошові виплати, що враховуються у бюджеті Пенсійного фонду Російської Федерації, приймаючи до уваги, що відповідно до чинного законодавства окремі категорії громадян щорічно до 1 жовтня заявляють про бажання користуватися набором соціальних послуг за рахунок вирахування відповідної суми з ЕДВ.

Разом з тим, бюджетом Фонду передбачено, що у 2008 році фінансування додаткового лікарського забезпечення в рамках чинного законодавства здійснюється через систему обов'язкового медичного страхування, при цьому обсяг коштів на зазначені цілі в 2008-2010 роках буде визначатися щорічно відповідно до статті 6.3 Закону № 178-ФЗ «Про державну соціальну допомогу» після 1 жовтня відповідного року, виходячи з чисельності громадян, не скористалися правом відмови від отримання набору соціальних послуг повністю або від отримання відповідної соціальної послуги, що міститься у Федеральному регістрі осіб, які мають право на отримання державної соціальної допомоги з внесенням змін до Федерального закону про бюджет Фонду в установленому порядку.

У 2008-2010 роках Фонд продовжить спрямування коштів Фонду соціального страхування Російської Федерації на оплату медичної допомоги, наданої жінкам у період вагітності, пологів і післяпологовому періоді, а також диспансерного спостереження дитини протягом першого року життя в 2008 році і сумі 16,6 млрд. рублів, в 2009-2010 роках - до 17,0 млрд. рублів щорічно.

Необхідно також зазначити, що законопроект визначає кошти на завершення розрахунків за фактично відпущені лікарські засоби окремим категоріям громадян у 2007 році, в тому числі з федерального бюджету на виконання територіальних програм у рамках базової програми ОМС у розмірі 15,0 млрд. рублів, з коштів нормованого страхового запасу Фонду, визначеного на 2008 рік у сумі 18,3 млрд. рублів [24].

4. Роль системи фондів обов'язкового медичного страхування в реалізації завдань національного проекту «Здоров'я»

Пріоритетний національний проект "Здоров'я" поклав початок досить глибоких перетворень у сфері охорони здоров'я. Вперше за багато років галузь охорони здоров'я отримала чималі державні вкладення.

Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування здійснюється фінансове забезпечення наступних напрямів пріоритетного національного проекту «Здоров'я»:

1. фінансове забезпечення виконання закладами охорони здоров'я державного завдання на надання додаткової медичної допомоги (додаткові грошові виплати дільничним медичним працівникам);

2. проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян;

3. фінансове забезпечення «Родових сертифікатів;

Фінансування пріоритетного національного проекту «Здоров'я» та заходів щодо поліпшення демографічної ситуації у 2009 році здійснювалося відповідно до Закону про бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на 2009 рік і зведеної бюджетним розписом витрат бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування за напрямками, представленим у таблиці 7.

Додаткова диспансеризація працюючих громадян у 2009 році проводилася у всіх суб'єктах Російської Федерації. У її реалізації брало участь 3555 установ охорони здоров'я муніципальної та державної систем охорони здоров'я. З них 1 238 (34,8%) - сільські установи охорони здоров'я, 2 317 (65,2%) - міські, так само для проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян були організовані 243 виїзні бригади.

За підсумками реалізації за період 2006 - 2009 років загальна чисельність громадян, які пройшли диспансеризацію, становить 17,4 млн. осіб. Динаміка проведення диспансеризації представлена ​​на малюнку 2.

Малюнок 2.

Планові показники чисельності працюючих громадян підлягають додаткової диспансеризації в 2009 році в цілому по Російській Федерації склали 3838771 чоловік.

За даними моніторингу, здійснюваного Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, в 2009 році додаткову диспансеризацію пройшло 4172879 людини (108,7% від плану).

Серед громадян, які пройшли додаткову диспансеризацію в 2009 році, більше половини (78,3%) становлять міські жителі, сільські - 19,4% відповідно. Виїзними бригадами оглянуто 2,3% від числа оглянутих.

Структура захворюваності за результатами проведення диспансеризації представлена ​​в таблиці 8.

Серед супутніх захворювань у 298 осіб з 1 000 оглянутих виявлені хвороби ока та його придаткового органу.

Зниження діагностики захворювань ендокринної системи більш ніж у два рази в порівнянні з 2008 роком пов'язане з тим, що в 2009 році із списку фахівців, які беруть участь у проведенні додаткової диспансеризації, був виключений лікар-ендокринолог.

Структура виявлених соціально-значущих захворювань за результатами проведення диспансеризації в період 2006 - 2009 років на 10 000 обстежених представлена ​​на малюнку 3.

Структура виявлених соціально-значущих захворювань за результатами проведення диспансеризації (кількість хворих на 10 000 обстежених)

Малюнок 3

Дані по групах здоров'я громадян, які пройшли додаткову диспансеризацію, представлені в таблиці 9.

Як видно з таблиці 9, результати проведеної додаткової диспансеризації свідчать про те, що переважна кількість оглянутих громадян мають III групу здоров'я і потребують висококваліфікованої амбулаторно-поліклінічної допомоги.

Показники проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян у 2009 році в розрізі суб'єктів Російської Федерації представлені в таблиці 10 додатка.

Диспансеризація перебувають у стаціонарних установах дітей-сиріт і дітей, які перебувають у важкій життєвій ситуації, в 2009 році проводилася у всіх суб'єктах Російської Федерації. Для реалізації даного напрямку ТФОМС уклали 1 792 договори з установами охорони здоров'я з них 1 580 муніципальних установ охорони здоров'я та 212 - державних. З метою залучення фахівців для надання окремих видів робіт (послуг), необхідних для проведення диспансеризації в повному обсязі, установи охорони здоров'я уклали 3643 договору, з них 89 договорів було укладено з установами, розташованими на території інших суб'єктів Російської Федерації.

Динаміка проведення диспансеризації дітей-сиріт представлена ​​на малюнку 4.

Малюнок 4.

Планові показники чисельності дітей-сиріт і дітей, які перебувають у важкій життєвій ситуації, що підлягають диспансеризації в 2009 році в цілому по Російській Федерації склали 365 888 чоловік.

За даними моніторингу, здійснюваного ФОМС, в 2009 році диспансеризацію пройшло 361 165 осіб (98,7% від плану).

У 2009 році на оплату медичної допомоги жінкам у період вагітності, пологів та у післяпологовому періоді, а також диспансерного спостереження дитини протягом першого року життя було направлено 17 000,0 млн. рублів (100,0% від передбачених у бюджеті Федерального фонду обов'язкового медичного страхування коштів) [25].

Динаміка фінансування даного напрямку представлена ​​на рисунку 5.

Малюнок 5.

Глава 3. Проблеми і перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

3.1 Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення

Основним завданням національного проекту "Здоров'я" є рішення на федеральному рівні ряду проблем, що стоять перед муніципальними та суб'єктними установами охорони здоров'я. У першу чергу зусилля були акцентовані на первинній ланці надання медичної допомоги, яке є стрижнем усіх проблем, що стоять перед галуззю. Пацієнт, що потребує медичної допомоги, насамперед стикається з лікарями первинного контакту, до яких відносяться дільничні терапевти, педіатри, лікарі загальної практики або сімейні лікарі.

З 2006 по 2011 роки внесок Росії у вирішення проблем, пов'язаних з розповсюдженням інфекційних хвороб, складе більше 450 млн. доларів США. Близько половини цієї суми (217 млн. доларів США) йде на відшкодування Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією коштів, виділених їм на проекти в Росії. Значна частина бюджетних грошей спрямовується на реалізацію нацпроекта «Здоров'я». У той же час, незважаючи на вжиті заходи, недостатньо масштабна реалізація програм профілактики ВІЛ-інфекції та поведінки, пов'язаного з високим ризиком поширення ВІЛ-інфекції, не дозволяє зупинити поширення ВІЛ-інфекції. У Російській Федерації число нових випадків ВІЛ-інфекції, виявлених за 2009 рік, становило 57 911 випадків, що на 7,3% перевищило аналогічний показник попереднього, 2008 року.

Однією з найбільш гострих проблем обов'язкового медичного страхування є те, що при надходженні коштів ОМС в систему охорони здоров'я відбувається скорочення бюджетного фінансування галузі, що ускладнює реалізацію Закону ОМС. Сьогодні тариф страхового внеску 3.1% від фонду оплати праці (федеральний фонд 1.1% і територіальний фонд 2%) - не забезпечує фінансового покриття медичної допомоги навіть працюючому населенню країни, а більша частина - це непрацююче населення, в основному люди похилого віку, діти, інваліди, безробітні , які до того ж найбільше потребують медичної допомоги. Тому проблема платежів на непрацююче населення особливо гостро постає саме у зв'язку зі скороченням бюджетного фінансування охорони здоров'я. При такому скороченні в першу чергу страждають швидка і невідкладна медична допомога та соціально-значимі види медичної допомоги.

Платежі за непрацююче населення з коштів виділеного бюджету охорони здоров'я ведуть до дефіциту коштів на протитуберкульозну, психіатричну і наркологічну служби, чого не можна допустити так як зростання активного туберкульозу серед дітей за останні п'ять років збільшився майже на 30% і т.д.. Сьогодні стає реальною загроза розриву зв'язку між лікувальною та профілактичною медициною. У Росії виникає така ситуація, коли система стає зацікавленою у постійному зростанні кількості хворих, а не здорового населення, а якість медичної допомоги визначається не результатами, а більш дорогими технологіями.

Впровадження системи ОМС практично на всіх територіях відзначається невиправдано великою різноманітністю моделей страхування. Це пояснюється головним чином недостатністю нормативно-правової бази і небажанням керівників органів охорони здоров'я що-небудь міняти.

Результати зборів страхових внесків і наявність заборгованості по сплаті страхових внесків фондам обов'язкового медичного страхування показують необхідність значної роботи щодо вдосконалення методів збору страхових внесків.

Сформована в Росії ситуація, коли система охорони здоров'я не отримує необхідної кількості фінансових ресурсів, почасти обумовлена ​​нездатністю збирати страхові внески вчасно.

Особливою проблемою є проблема управління, забезпечення та експертизи якості медичної допомоги. Ліцензійна діяльність регулюється низкою нормативно-методичних документів з проведення сертифікації та ліцензування, як юридичних, так і фізичних осіб.

Ще одна гостра проблема - це проблема достовірності інформації про надходження та витрачання державних коштів системи ОМС. Функції державних органів щодо контролю за надходженням коштів, формуванням та використанням доходів системи ОМС належним чином не визначені. Крім того, в умовах бюджетного дефіциту впроваджувана модель ОМС є невиправдано дорогим.

У зв'язку з вищевикладеними проблемами Міністерство охорони здоров'я та медичної промисловості РФ вважає, що для їх вирішення необхідно:

1) виконання Закону РФ «Про медичне страхування громадян» органами виконавчої влади суб'єктів РФ має бути безумовним;

2) у зв'язку із забезпеченістю фінансовими коштами територіальних програм ОМС, що становить в середньому по Росії 40%, а в деяких територіях 10 - 20%, доцільно розглянути про збільшення тарифу страхового внеску на ОМС;

3) розробити систему підготовки медичних кадрів до роботи в умовах медичного страхування.

Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення представлені у таблиці 10.

Таким чином, проведена в Росії реформа охорони здоров'я, введення обов'язкового медичного страхування передбачає структурну, інвестиційну перебудову галузі, спрямовану на підвищення економічної і клінічної ефективності її функціонування, поліпшення якості надання медичної допомоги та забезпечення конституційних прав населення РФ на гарантований державою обсяг медичної допомоги [23] .

3.2 Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Росії

Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування планується реалізувати за кількома основними напрямками:

1) Збільшення фінансування галузі охорони здоров'я. У сценарії інноваційного розвитку в умовах високих темпів економічного зростання очікується значне підвищення не тільки державних, але і приватних витрат на охорону здоров'я. Витрати держави на охорону здоров'я до 2020 року збільшаться до 4,8% ВВП, приватні витрати - до 1,1-1,5% ВВП. При цьому диференціація регіонів за рівнем фінансування охорони здоров'я з бюджетів всіх рівнів на душу населення скоротиться з 4-5 разів до 2 разів.

2) Перегляд законодавства в області тарифів відрахувань до соціальних фондів у бік збільшення тарифу на ОМС.

3) Формування нових підходів для запланованого значного вкидання грошей в систему ОМС (збільшення% ВВП на охорону здоров'я, трансформація національних проектів у довгострокові програми, введення одноканального фінансування) і як один з найбільш реальних шляхів - запровадження накопичувальних рахунків громадян Росії.

4) Прийняття закону про державні гарантії надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги. При цьому, відповідальність за фінансове забезпечення фінансових зобов'язань держави у сфері охорони здоров'я покладається на систему ОМС, в якій концентрується велика частина фінансових ресурсів.

Необхідність прийняття нового закону диктується такими міркуваннями:

- Державні гарантії надання громадянам країни безкоштовної медичної допомоги повинні бути: а) максимально конкретними, б) ясними для населення, в) фінансово збалансованими. Для людей життєво важливо знати, що можна отримати на безкоштовній основі і за що доведеться заплатити. Звертаючись в медичну організацію, пацієнт повинен мати ясне уявлення про міру своїх гарантій. І вона повинна бути єдиною для всіх;

- Серед можливих варіантів реформування державних гарантій в даний час чітко позначилася один головний - конкретизувати гарантії надання безкоштовної медичної допомоги за видами, обсягами, порядку та умов її надання. За кожного захворювання встановлюється набір послуг та лікарських засобів, надання яких гарантується державою на безкоштовній основі;

- Люди повинні бути впевнені в тому, що ці гарантії будуть реально забезпечені;

- Ясність державних гарантій забезпечується інформуванням пацієнта про те, що йому належить;

5) Забезпечення збалансованості обсягів медичної допомоги Базовою (територіальної) програми ОМС з її фінансовими ресурсами.

Механізми здійснення цього важливого перспективного напрямку наступні:

- Збільшення страхових внесків (у 2011 році внесок у фонди обов'язкового медичного страхування становитиме 5,1%), що зараховується до системи ОМС з урахуванням вартості "страхового року» працюючих громадян;

- Встановлення чітких вимог до розміру і механізмам сплати страхових внесків за непрацююче населення, що вносяться з регіональних бюджетів;

- Встановлення єдиного порядку визначення субсидій і дотацій регіонам не тільки із засобів ФОМС, а й федерального бюджету.

- Збільшення частки державного фінансування охорони здоров'я в найближчі роки не менш ніж в 2,5 рази.

6) Впровадження єдиних, найбільш ефективних способів оплати медичної допомоги:

-Відмова від методів кошторисного фінансування мережі медичних організацій;

-Перехід від методу ретроспективного відшкодування витрат на медичну допомогу (метод «заробляння»), не дозволяє достатньо чітко контролювати витрати, до методу попередньої оплати узгоджених (планованих) обсягів медичної допомоги, зорієнтованих на конкретний результат за критеріями доступності та якості наданої МП;

- У первинній медико-санітарної допомоги - поєднання подушного методу фінансування прикріпленого населення з орієнтацією на зацікавленість медичних працівників у поліпшенні показників здоров'я населення, доступності та результативності не тільки амбулаторно-поліклінічної, але й стаціонарної медичної допомоги.

7) Вдосконалення діяльності СМО в системі ОМС.

Для вдосконалення діяльності СМО в системі обов'язкового медичного страхування пропонується ряд дієвих заходів наступного порядку:

- Нормативно закріпити пріоритет права вибору страховика по ОМС за застрахованою громадянином.

- Надати діяльності по ОМС винятковий характер, тобто заборонити її суміщення з іншими видами страхування, зберігши некомерційний статус.

- Скасувати підвищені вимоги до статутного капіталу, складу та структури активів СМО, що займаються виключно ОМС, полегшивши входження на ринок ОМС незалежним суб'єктам страхової діяльності і створивши умови для розукрупнення СМО, що займають домінуюче становище на ринку ОМС.

- Створити умови для зацікавленої участі СМО у захисті прав застрахованих та ефективному використанні ресурсів ЛПУ шляхом створення конкурентного середовища між СМО застрахованих.

- Забезпечити реальну участь СМО в плануванні та організації медичної допомоги населенню з метою ефективного використання матеріальних і кадрових ресурсів медичних організацій, а отже - суттєвого підвищення ефективності системи ОМС.

- Реалізувати систему поділу фінансових ризиків між ТФОМС і СМО.

- Забезпечити збалансованість фінансових зобов'язань СМО в системі ОМС. Без цього система ОМС буде приречена на подальшу профанацію страхового принципу. Без такої збалансованості неможливо зробити СМО реальним носієм фінансових ризиків. Він так і залишиться індиферентним транслятором державних коштів від територіального фонду ОМС до медичної установи.

- Правила роботи страховиків та оплати ними роботи медичних організацій повинні стимулювати і тих, і інших до більш ефективного використання ресурсів. Кращий спосіб для цього - розвиток конкурентного моделі страхування - тобто створити конкуренцію між СМО і між медичними організаціями скрізь, де така конкуренція осмислена. Але для того, щоб цього домогтися, потрібно багато зусиль. Перш за все, від держави. У світовій практиці поки що домінує модель «одного покупця», в ролі якого виступає або державний, або приватний страховик. Ця модель простіше, але і потенціал зростання ефективності в такій моделі менше.

- Проблема якості надання медичної допомоги не повинна бути зведена до перевірок СМО і покаранням ЛПУ - це дорого і непродуктивно. Вирішальну роль у забезпеченні якості повинні грати самі лікарі - через різні форми самоорганізації та корпоративного контролю. Професійні лікарські організації повинні взяти на себе розповсюдження сучасних медичних технологій, створення сучасних систем забезпечення якості, забезпечення етичних норм поведінки лікарів.

8) Удосконалення діяльності медичних організацій:

- У фінансуванні медичних організацій з державних джерел планується реалізація принципу «гроші йдуть за пацієнтом». Це означає концентрацію 80-90% державних коштів в системі ОМС і фінансування медичних установ за результатами їх роботи. З бюджету доцільно фінансувати лише найбільш дорогі високотехнологічні види допомоги, а також частина соціально значущих послуг (наприклад, психіатричну допомогу в стаціонарних умовах).

Для посилення стимулів медичних установ до підвищення ефективності їх роботи, необхідно надати їм більше господарської самостійності. Для цього необхідно законодавчо закріпити статус автономного медичного закладу.

-Зміна системи оплати праці медичним працівникам - давно назріла необхідність.

-Забезпечення повністю безкоштовного лікарського лікування в умовах стаціонару. Хворі не повинні приходити до лікарні зі своїми ліками - надання всіх ліків, включених в стандарт лікування, має стати безперечною обов'язком лікарні.

Щоб почати серйозні структурні перетворення, потрібні великі стартові вкладення, перш за все в сектор первинної медичної допомоги. Надмірні обсяги і недостатня інтенсивність стаціонарної допомоги багато в чому визначаються тим, що первинна ланка поки не здатне взяти на себе основне навантаження з лікування хворих.

9) Громадянин, як основне зацікавлена ​​особа в отриманні гарантованої державою безоплатної медичної допомоги гідної якості.

З точки зору пацієнта всі ці зміни важливі тільки тоді, коли вони реально покращують його положення в системі ОМС: не потрібно платити за те, що фінансує держава, можна покластися на страховика у вирішенні будь-яких проблем, що виникають з медиками, страховик надасть потрібну інформацію та забезпечить висока якість медичної допомоги [5].

Особливо важливо залучити населення до різних форм громадського контролю за діяльністю медичних установ. З цією метою необхідно почати створення громадських рад в медичних організаціях. Вони покликані забезпечити максимальну гласність щодо показників діяльності установ (в тому числі і вибір деяких показників), виключити надмірну їх комерціалізацію, прищепити прозорі форми розподілу надходжень від платних форм обслуговування.

Настільки ж важливо розвиток громадських організацій, здатних брати участь у визначенні пріоритетних напрямків розвитку місцевого охорони здоров'я, захисту прав пацієнтів, інформуванні громадян. Ці та багато інших функцій можуть виконувати різні суспільства, в тому числі, організації, що об'єднують хворих з певними захворюваннями (наприклад, товариства хворих астмою, діабетом; товариства хворих, які очікують планову операцію). За кордоном такі організації вже давно існують.

Необхідно також підвищити роль застрахованого в системі ОМС. Він повинен реально вибирати страховика і забезпечувати зворотний зв'язок в цій системі - за результатами свого лікування давати «сигнали» страховикам, які медичні організації та які лікарі користуються його довірою. Тільки так можна підтримати найбільш ефективні ланки надання медичної допомоги.

Настільки ж важливо розвиток громадських організацій, здатних брати участь у визначенні пріоритетних напрямків розвитку місцевого охорони здоров'я, захисту прав пацієнтів, інформуванні громадян. Ці та багато інших функцій можуть виконувати різні суспільства, в тому числі, організації, що об'єднують хворих з певними захворюваннями (наприклад, товариства хворих астмою, діабетом; товариства хворих, які очікують планову операцію). За кордоном такі організації вже давно існують.

В даний час, відповідно до програми реалізації пріоритетного національного проекту «Здоров'я» на 2009-2012 роки, передбачено досягнення наступних основних показників:

За напрямком «Розвиток первинної медико-санітарної допомоги та вдосконалення профілактики захворювань» - компонент «Поліпшення вакцинопрофілактики, діагностики та лікування інфекційних захворювань. Забезпечення населення груп ризику необхідними імунобіологічними препаратами »:

• підвищити частку охоплення повним курсом профілактики ВІЛ вагітних жінок, з 81,3% до 85,0%

• знизити захворюваність гострим гепатитом В з 2,9 до 2,6 випадків на 100 000 населення

• знизити смертність від туберкульозу з 16,9 до 15,6 на 100 000 населення

• підвищити охоплення населення профілактичними оглядами на туберкульоз з 64,0% до 75,0% [19].

Висновок

У результаті проведення дослідження отримані наступні висновки:

1. Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

2. У системі обов'язкового медичного страхування станом на 1 січня 2010 року здійснювали діяльність Федеральний фонд і 84 територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, 107 страхових медичних організацій, що мають статус юридичної особи, і 246 філій страхових медичних організацій, 8142 самостійні медичні організації.

3. Комплексна робота з обов'язковим і добровільним медичним страхуванням дозволить вирішити, що стоїть, перш за все, перед страховими компаніями завдання - оптимізувати витрати на оплату лікування хворих.

4. Відповідно до Закону "Про медичне страхування громадян у РФ", ОМС "забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів ОМС в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування".

5. Починаючи з 2006 року, система обов'язкового медичного страхування бере участь у реалізації пріоритетного національного проекту «Здоров'я», який є найбільш масштабною подією у вітчизняній охороні здоров'я за останні кілька десятиліть.

6. Проведена в Росії реформа охорони здоров'я, введення обов'язкового медичного страхування передбачає структурну, інвестиційну перебудову галузі, спрямовану на підвищення економічної і клінічної ефективності її функціонування, поліпшення якості надання медичної допомоги та забезпечення конституційних прав населення РФ на гарантований державою обсяг медичної допомоги.

У ході проведення курсової роботи було розглянуто:

У першому розділі розглянуто теоретичні основи обов'язкового медичного страхування в Росії.

У другому розділі було розглянуто організація і тенденції розвитку обов'язкового медичного страхування держави.

У третьому розділі розглянуто сучасний стан обов'язкового медичного страхування в Росії. Розглянуто основні проблеми та перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування.

Ця курсова робота базується на теорії, викладеної в працях російських і зарубіжних вчених з питань обов'язкового медичного страхування в Росії.

В умовах кризового стану охорони здоров'я велике значення має надаватися соціальної значущості медичного страхування, вишукування додаткових можливостей відновлення здоров'я громадян.

Система медичного страхування, як один з секторів ринкової економіки, формує власну структуру фінансових ресурсів і витрат, вступає в фінансові відносини з іншими суб'єктами фінансового ринку. Формування страхового ринку медичних послуг має базуватися на універсальної правовій базі. Необхідно виробити економічні та правові вимоги, які пред'являються до створення будь-яких страхових організацій, критерії оцінки можливої ​​сфери страхових операцій, розміру основного капіталу, запасних фондів. Завданням страхових організацій є надання медичного страхування більш гнучкою, зручною і вигідною форми.

Важливим аспектом розвитку ОМС є розробка схеми взаємодії між страховою медичною організацією і лікувально-профілактичним закладом. Подібна взаємодія в умовах ринкових відносин може бути засноване або на договорі про підряд, або на договорі про спільну діяльність. При цьому страхова медична організація виступає в ролі замовника, лікувально - профілактичний заклад - виконавця. Такий механізм реалізації ОМС буде сприяти розвитку ринкових відносин в охороні здоров'я, забезпечить фінансову стійкість цієї форми медичного страхування.

Список використовуваної літератури:

1. Конституція РФ: станом на 2010 р.

2. Закон РФ від 28.06.91 № 1499-1 (ред.23.12.2003) «Про медичне страхування громадян у РФ»

3. ФЗ «Про страхових внесків до пенсійного фонду РФ, фонд соціального страхування РФ» / / М.: Проспект, 2010

4. Російський статистичний щорічник 2009: Стат.сб. / Держкомстат Росії. - М., 2009

5. Андрєєва О., тега Н. «Контроль якості медичної допомоги - основа захисту прав пацієнтів» / / Медичний вісник 2007 № 32

6. Алексєєв. А.А. «Страхування: навчальний посібник для вузів» / / РнаД.: Фенікс 2008

7. Бризгалін. А.В., Головкін. О.М. «Страхові внески у 2010 році» / /

Омега-Л, 2010

8. Гейцю. І.В. «Новий порядок обчислення і сплати страхових внесків» / / М.: ДІС, 2009

9. Гришин В. «Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування» / / здо РФ, 2005 № 4

10. Іванніков. І.А., Рубанова. Н.А. «Медичне право. Навчальний посібник »/ / Дашков і К, 2009

11. Дзвонів Г.Р. «Медичне обслуговування» / / М.: Юрайт-издат, 2007

12. Косаренко.Н.Н. «Сучасне страхове право: Навчальний посібник» / / М.: Економіка, 2009

13. Кузнєцова. О.В. «Добровільне страхування» / / М.: Видавництво "Юрайт", 2008

14. Полєтаєв А.В. «Витрати на страхування працівників. Методичний посібник »/ / М.: ДІС, 2009

15. Рибін В.М. «Основи страхування: Навчальний посібник для вузів» / / М.: КноРус 2010

16. Сплетухов Ю.А., Дюжіков Є.Ф. «Страхування» / / «ИНФРА-М» 2006

17. Федорова. Т.А. «Основи страхової діяльності» / / М.: БЕК, 2007

18. Шихов А.К. Страхування: Навчальний посібник для вузів. / / М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006

19. http://www.medcompany.ru

20. http://top.medlinks.ru/

21. http://www.webmedinfo.ru

22. http://www.medvestnik.ru

23. http://www.rosmedstrah.ru

24. http://www.minzdrav-rf.ru

Додаток

Таблиця 1.

Принципи обов'язкового і добровільного медичного страхування:

Таблиця 2.

Таблиця 3.